Dans le traitement de la maladie bipolaire…

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le lithium tire encore son épingle du jeu !

Les automutilations sont une cause majeure de morbidité en cas de troubles bipolaires (BPD). Le risque de suicide est aussi considérablement accru. De fait, le risque annuel de passage à l’acte est, environ, 10 fois plus élevé que dans la population générale et celui de suicide, vie entière, 15 fois plus grand. Plusieurs essais cliniques randomisés ont fait la preuve que des drogues telles que le lithium, le valproate de sodium, l’olanzapine ou le fumarate de quetiapine stabilisaient l’humeur. Une méta-analyse regroupant 48 publications a suggéré que le taux de suicide était moindre sous lithium, sans différence décelable dans le taux d’automutilations. Il existe, dans la littérature médicale, des données éparses portant sur le risque d’automutilation sous traitement antipsychotique, sans, globalement de différences notables entre olanzapine et quetiapine mais, avec, en règle, un taux de suicide plus élevé avec les antipsychotiques de deuxième génération qu’avec le lithium ou le valproate. Quant au taux de blessures involontaires dans les BPD, il a été très peu étudié. Il serait environ 6 fois plus important que celui observé dans la population générale. Plusieurs mécanismes pourraient rendre compte de la supériorité du lithium dans les conduites suicidaires : réduction du nombre de rechutes dépressives lors des BPD, effet spécifique médié par la sérotonine diminuant les comportements agressifs et à risque, nécessité d’une surveillance rapprochée pouvant servir de support psychosocial.

Etude sur plus de 14 000 patients bipolaires

Un travail récent de J F Hayes, paru dans le JAMA Psychiatry, a comparé les taux d’automutilations, de blessures involontaires et de suicides chez des patients bipolaires chez qui avait été prescrit un traitement de maintenance par lithium, valproate, olanzapine ou quetiapine.  A été pris pour base l’étude de données issues des dossiers de santé électroniques d’une partie représentative de la population du Royaume-Uni, données recueillies entre le 1er janvier 1995 et le 31 Décembre 2013. Tous les individus âgés d’au moins 16 ans, bipolaires et recevant une prescription médicamenteuse d’un des 4 médicaments pendant une durée d’au moins 28 jours ont été inclus dans une cohorte longitudinale jusqu’au 31 Décembre 2013, en dehors des patients déjà traités ou chez qui un diagnostic de schizophrénie ou de troubles schizo affectif a été porté secondairement. Le critère principal d’évaluation a porté sur le nombre d’automutilations notifiées par les services d’urgence ou les médecins généralistes durant la période d’exposition médicamenteuse et les 3 mois suivants. Etaient inclus les empoisonnements volontaires, les comportements intentionnels auto dangereux et les blessures volontaires dont l’intention restait mal précisée. Les critères secondaires ont été les blessures involontaires, telles les chutes ou les accidents d’automobile et le taux de suicide. Les auteurs du travail ont mis au point, par méthode de régression logistique multinomiale, des scores de propension (PS) ajusté et apparié avec le lithium, avec intégration de multiples covariables : âge, date de début des traitements, origine ethnique, co morbidités, alcoolisme, toxicomanie ou tabagisme, indice de masse corporelle, symptomatologie anxieuse ou dépressive…

Sur 14 396 patients avec BPD, 6 671 ont été inclus dans la cohorte prospective ; 2 148 prenaient régulièrement du lithium, 1 670 du valproate, 1 477 de l’olanzapine et 1 316 de la quetiapine. La durée des prises de médicaments variait de 28 jours à plus de 17 ans.

Les patients sous lithium étaient, dans l’ensemble, plus âgés ; ils avaient moins d’antécédents dépressifs, anxieux ou de gestes d’automutilation antérieurs. Point notable, ils n’ont pas eu, durant le suivi, plus de contacts avec leur médecin.

Moins d’automutilations sous lithium

Le taux d’automutilations rapporté en soins primaires est de 340 (intervalle de confiance, IC, à 95 % : 313- 370) pour 10 000 personnes- années de risque (PYAR). En analyse non ajustée, ce taux est réduit sous lithium, comparativement à ceux sous valproate, olanzapine ou quetiapine.  Il se situe à 205 (IC : 175- 241) /10 000 PYAR sous lithium vs 392 (IC : 334- 460) sous valproate, 409 (IC : 345- 483) sous olanzapine et 582 (IC : 489- 692) sous quetiapine.

Le taux de blessures involontaires est de 610 /10 000 PYAR (IC : 579- 650). Après calcul du PS ajusté, comparativement avec le lithium, il est plus élevé avec le valproate (Hazard Ratio [HR] : 1,32 ; IC : 1,10- 1,58), la quetiapine (HR : 1,34 ; CI : 1,07- 1,69) mais semblable pour l’olanzapine.

Le taux de suicide est de 14/10 000 PYAR (IC : 9-21) pour l’ensemble de la population étudiée. Il paraît plus bas sous lithium mais sans significativité de par le faible nombre de cas observés.

Cette étude longitudinale, à priori la plus importante de la littérature retrouve donc un taux plus élevé d’automutilations en cas de traitement par valproate, olanzapine ou quetiapine que sous lithium, sans différence significative pour les 3 premières molécules entre elles. Cette augmentation reste manifeste après PS ajusté ou apparié au lithium. Ce travail fait apparaître également une baisse du taux de blessures involontaires avec le lithium mais ne peut mettre en évidence de différence des taux de suicides, du fait du faible nombre de cas rapporté durant le suivi. Ce taux plus faible d’auto blessures volontaires pourrait être le fait d’une meilleure stabilisation de l’humeur avec le lithium, d’où une diminution des comportements agressifs et des prises de risque. Il en irait de même dans le cas des blessures involontaires.

Ce travail a des points forts mais aussi quelques limites. Il a concerné un échantillon important, national et représentatif de la population UK. Il a été basé sur des données fiables, issues de dossiers électroniques. A l’inverse, ce mode de recueil a pu laisser échapper des cas non signalés ou non traités.  Le taux de suicide observé durant le suivi a été bas, rendant difficile la mise en évidence de différences significatives entre les différentes molécules. L’exposition médicamenteuse retenue dans l’analyse a pu, peu ou prou, différer de l’usage propre qu’en faisaient les patients. Les sujets sous lithium étaient, dans l’ensemble, plus âgés. Enfin, des co variables potentiellement importantes telles que le niveau éducationnel ou socio- économique n’ont pas été prises en compte.

En conclusion, de cette étude longitudinale représentative de la population générale UK, il ressort que les malades atteints de BPD sous traitement par lithium présentent un taux plus faible d’automutilations et de blessures involontaires, comparativement à d’autres médicaments. Ces résultats confirment ceux d’études antérieures, en règle observationnelles et limitées. Ils renforcent l’hypothèse que le lithium agit favorablement en diminuant les tendances agressives, en sus de son action stabilisante sur l’humeur.

Dr Pierre Margent

Schizophrénie : la piste de l’inflammation cérébrale

Allodocteurs.fr

Une étude menée par une équipe de chercheurs français révèle que l’inflammation périphérique observée chez des patients schizophrènes est associée à un quotient intellectuel plus bas et une altération des fonctions cognitives. Des résultats qui pourraient ouvrir la voie à de nouvelles prises en charge.

 

Le rôle joué par l’inflammation cérébrale dans les maladies psychiatriques est une piste sur laquelle plusieurs équipes de chercheurs travaillent depuis plusieurs années. Un nouveau pas vient d’être franchi avec une étude française publiée dans la revue britannique Schizophrenia Bulletin. Cette étude a été menée sur le réseau des dix Centres Experts FondaMental Schizophrénie auprès de 369 patients entre 2011 et 2015. Les patients ont passé lors d’un bilan une évaluation complète de leur santé mentale et physique.

Pour mesurer l’inflammation, les chercheurs ont utilisé une analyse de sang pour détecter la protéine C réactive (CRP), un marqueur de l’inflammation. Et les résultats sont sans appel : ceux qui présentaient des taux de CRP anormalement élevés, signe d’une inflammation chronique, avaient des scores de fonctionnement intellectuel général plus bas que les autres. Et en analysant plus finement leurs fonctions cognitives, les chercheurs ont constaté des altérations globales de leurs capacités de mémoire, de concentration, d’apprentissage et de raisonnement. « Cette inflammation provient de plusieurs sources. Parmi les mieux identifiées, il y a un régime alimentaire riche en sucres et en graisses saturées, un manque d’activité physique et la consommation de tabac et de cannabis« , explique le Dr Guillaume Fond, psychiatre à l’hôpital Albert Chenevier (AP-HP) et co-auteur de l’étude.

Les altérations cognitives représentent la plus grande source de handicap pour les patients souffrant de schizophrénie. Les résultats de cette étude pourraient ouvrir de nouvelles voies pour la prise en charge de ces patients. « Pour l’instant, le traitement de référence de la schizophrénie, ce sont les antipsychotiques, des médicaments qui font diminuer la dopamine dans le cerveau. Mais on pense que si on allait directement cibler les sources de l’inflammation, on pourrait couper le mal à la racine et améliorer considérablement les soins« , estime le Dr Guillaume Fond.

Les chercheurs évoquent notamment la possibilité de prescrire aux patients schizophrènes des anti-inflammatoires, des oméga 3, de la N-acetyl-cysteine (un acide aminé antioxydant), de la vitamine D ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l’activité physique afin d’améliorer leurs capacités cognitives.

 Par La rédaction d’Allodocteurs.fr

 

Plusieurs types de schizophrénies ?

(Source : Psychomedia – février 2016)

Des recherches récentes menées par une équipe de l’Université de Washington- St Louis (sous la direction du psychiatre Robert Cloninger) avec d’autres Universités (Sud Floride , Granada) établissent qu’il y a différents types de maladies schizophréniques liés à des anomalies du cerveau .
Cela nous amène à une nouvelle façon de penser la maladie : les patients ayant tous un diagnostic identique de schizophrénie n’ont pas tous les mêmes problèmes et ces recherches nous font comprendre pourquoi.
En utilisant des techniques de résonance magnétique, les chercheurs ont découvert des anomalies dans certaines parties du corps calleux (ce faisceau de fibres nerveuses qui relie les hémisphères cérébraux droit et gauche et qui joue un rôle essentiel de communication inter-hémisphérique).
Ils ont ainsi repéré chez des malades diagnostiqués schizophrènes, des caractéristiques particulières dans trois parties spécifiques du corps calleux qui étaient liées chacune respectivement à des aspects différents de la maladie :
-> l’une aux comportements étranges et désorganisés
->l’autre au discours et à la pensée désorganisée et aux symptômes négatifs, comme le manque d’émotions
-> la troisième aux hallucinations .
En 2014, ce même groupe de chercheurs et plusieurs autres recherches ont montré que la schizophrénie n’était pas une seule maladie en repérant l’existence de 8 troubles génétiques distincts dont chacun avait une influence sur son propre ensemble de symptômes .
Ces recherches tendent ainsi à démontrer que la maladie schizophrénique est en fait un groupe hétérogène de maladies, par opposition à une seule maladie comme l’on pensait être le cas .
Ces découvertes devraient aboutir à de nouvelles recherches visant à adapter les traitements aux troubles spécifiques de chaque patient.
J.C.

L’origine biologique de la schizophrénie démontrée pour la première fois, disent des chercheurs

Une étude, publiée dans la revue Nature, a démontré pour la première fois une cause biologique pour la schizophrénie.

Les chercheurs ont montré que le risque d’une personne est accru si elle hérite de variantes spécifiques dans un gène lié à « l’élagage synaptique », qui est l’élimination des synapses (connexions) les moins efficaces entre les neurones.

L’élagage synaptique étant particulièrement actif dans le cortex préfrontal au cours de l’adolescence, l’étude aide à expliquer pourquoi la maladie apparaît le plus fréquemment à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et pourquoi le cortex préfrontal chez les personnes atteintes de la maladie est plus mince.

L’étude, menée par Steven McCarroll et ses collègues de l’Université Harvard et du Boston Children’s Hospital, est basée sur l’analyse du génome de près de 65 000 personnes, l’examen d’échantillons de cerveaux post-mortem de centaines de personnes et l’utilisation d’un modèle animal pour démontrer le rôle d’une protéine du système immunitaire liée aux variantes génétiques étudiées joue un rôle auparavant insoupçonné dans le développement du cerveau.

Le gène appelé composant 4 du complément (C4) joue un rôle bien connu dans le système immunitaire. La nouvelle étude montre qu’il joue aussi un rôle important dans le développement du cerveau et le risque de schizophrénie.

Cette nouvelle compréhension ouvre la voie à de futures stratégies thérapeutiques dirigées vers les racines de la maladie contrairement aux médicaments actuels, soulignent les chercheurs. Ils espèrent aussi qu’elle conduira à la découverte de biomarqueurs qui pourraient aider à clarifier le pronostic chez les personnes qui sont identifiées comme étant particulièrement à risque.

(1) Beth Stevens, Michael Carroll et Aswin Sekar.

Psychomédia avec sources : Broad Institute, New York Times.

 

La crise psychotique aiguë en médecine de ville

 

medscape

Paris, France – Face aux crises psychotiques, le généraliste, comme souvent, se retrouve en première ligne. L’objectif est de transférer rapidement et dans de bonnes conditions le sujet aux urgences d’un hôpital. Lors des Entretiens de Bichat , le Dr Nathalie Seigneurie-Mussot (Hôpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux) a rappelé les principes de la conduite à tenir [1].

D’abord, la crise psychotique, ou bouffée délirante, est une urgence psychiatrique. La famille est parfaitement désemparée face à des symptômes graves, et d’apparition rapide : deux semaines au plus. Le patient, lui, n’a pas conscience de son état, et n’est pas demandeur de soins. Il existe un risque de mise en danger.

Les symptômes psychotiques surviennent sans élément d’orientation vers une étiologie organique. Il s’agit d’idées délirantes, d’hallucinations, de perturbation des perceptions, sur fond d’une désorganisation profonde du comportement normal.

Le Dr Seigneurie-Mussot a rappelé que le syndrome délirant est caractérisé par « un mécanisme, des thèmes, un degré de systématisation, et une participation émotionnelle ».

Le syndrome dissociatif, lui, est caractérisé « dans le domaine intellectuel, par des troubles du cours de la pensée, du langage, des illogismes, dans le domaine affectif par une discordance idéo affective, et dans le domaine psychomoteur, par la bizarrerie ou un maniérisme ».

Se faire aider

L’intervention du médecin commence par une vérification de l’intégrité physique du patient, et une sécurisation de l’environnement (fenêtres, objets blessants, moyens de strangulation, médicaments, accès à la salle de bains où le patient pourrait s’enfermer,…).

Il faut ensuite écarter la famille, et évaluer la violence du sujet, son impulsivité. Cette évaluation comporte une dimension médico-légale : quel danger court le patient, et quel danger fait-il courir à son entourage et à la société ?

Il faut enfin sédater le patient si nécessaire.

Jusqu’à cette étape, « il ne faut pashésiter à appeler de l’aide : pompiers, police, Samu », souligne le Dr Seigneurie-Mussot. « Il ne faut pas hésiter non plus à interpeller le centre médico psychologique (CMP), qui peut détacher une équipe».

Enfin, « il faut s’assurer de l’acheminement du patient vers les urgences les plus proches ». L’ambulance peut être envoyée par le Samu. Il existe par ailleurs des sociétés d’ambulance spécialisées dans le transport de patients psychiatriques.

L’enjeu, c’est le pronostic

A l’hôpital, est réalisé « un bilan minimum d’organicité » (examen clinique, bilan sanguin, imagerie cérébrale, recherche de toxiques dans les urines, EEG). Une fois éliminées les causes organiques, l’hospitalisation en psychiatrie « est la règle plutôt que l’exception, pour mettre en place un traitement antipsychotique et un suivi adéquat après la phase aiguë ».

Passé le premier épisode, « l’enjeu est de savoir s’il peut recommencer », explique le Dr Seigneurie-Mussot.

Il peut être une réponse à un traumatisme émotionnel intense. La brièveté de l’épisode et la bonne réponse au traitement sont alors des facteurs de bon pronostic. Il peut aussi s’agir d’un épisode inaugural, marquant l’entrée dans une pathologie chronique, schizophrénie ou trouble bipolaire. Et « un délai trop long entre l’émergence des premiers symptômes et la mise en place d’un traitement est un facteur de mauvais pronostic », indique le Dr Seigneurie-Mussot pour souligner l’urgence.

 

Les patients adressés à un « centre expert » sur les troubles bipolaires ne sont pas forcément les plus gravement atteints

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Les études publiées par des équipes françaises dans les grandes revues de renommée internationale sont trop rares. Aussi ne manquerons-nous pas l’occasion de donner un écho à une recherche coordonnée par le pôle de psychiatrie des hôpitaux Henri Mondor et Albert Chenevier (Créteil, Val-de-Marne). Objectif de cette étude : cerner les principales caractéristiques des patients bipolaires adressés à un centre expert sur les troubles bipolaires (il en existe actuellement 8 en France et 1 à Monaco)[1], afin d’évaluer les « principaux dysfonctionnements affectant ces sujets » et de « comprendre les difficultés les plus significatives rencontrées par les praticiens confrontés à des patients avec des troubles bipolaires. »

Cette étude porte sur 839 patients ayant fait l’objet d’un des diagnostics suivants (selon les critères du DSM-IV) : troubles bipolaires de type I (48,4 %), troubles bipolaires de type II (38,1 %), ou troubles bipolaires sans spécification particulière (bipolar disorder not otherwise specified, 13,5 %). La durée moyenne de la maladie s’établit à 17 ans (± 11,3 ans), avec 41,9 % de patients ayant des antécédents de tentative(s) de suicide. Parmi les principales comorbidités éprouvées par les intéressés, on note la présence de troubles anxieux dans 48,3 % des cas et d’une addiction (drogue, alcool…) pour près d’un tiers des patients (32,8 %). Au moment de leur inclusion dans l’étude, plus des trois-quarts des intéressés (76,2 %) ne se trouvent pas en phase aiguë, mais sont considérés comme « en rémission », laquelle nécessite toutefois le maintien d’une surveillance thérapeutique.

Plutôt des malades souffrant de symptômes résiduels chroniques

Au total, 37,5 % de ces patients ont des « symptômes dépressifs résiduels légers à modérés » (conformément à l’échelle de Montgomery et Asberg pour l’évaluation de la dépression)[2], malgré le maintien d’un traitement antidépresseur chez 39 % d’entre eux (toutefois, on constate une mauvaise observance de ce traitement chez près d’un patient sur deux). Autres enseignements de cette recherche : des troubles du sommeil touchent 55 % des intéressés, un surpoids la moitié d’entre eux, et plus des deux-tiers (68,1 %) ont un « fonctionnement mental affaibli » (score ≥ 12 à l’outil permettant d’évaluer ce fonctionnement, le Functioning Assessment Short Test, FAST)[3] se révélant du reste « en lien avec des symptômes dépressifs résiduels, des troubles du sommeil, et une augmentation de l’Indice de Masse Corporelle. »

Contrairement à ce qu’on pouvait penser a priori, cette étude montre que la plupart des patients bipolaires adressés à un centre expert sur ces troubles « ne souffrent pas d’une forme sévère ou résistante au traitement de cette maladie, et ont plutôt des symptômes résiduels comprenant des perturbations subtiles mais chroniques ayant un impact important sur le fonctionnement psychique. » Les auteurs espèrent que le suivi longitudinal de ces patients permettra d’obtenir une meilleure compréhension de l’évolution de cette symptomatologie résiduelle chez des sujets bipolaires.

Dr Alain Cohen

 

Schizophrénie : Des anti-inflammatoires pour la prévenir ?

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Prévenir la schizophrénie en calmant le système immunitaire du cerveau via des anti-inflammatoires, c’est l’hypothèse de cette équipe internationale qui associe ici des niveaux d’activité immunitaire élevés et le risque de schizophrénie. Ses

conclusions, présentées dans l’American Journal of Psychiatry suggèrent que si une plus grande activité « microgliale » peut être un signe de schizophrénie, la détecter et la réduire pourrait empêcher le développement de la maladie.

Les chercheurs de l’Imperial College London, du King’s College London, de l’Université de Padoue et de l’Université du Texas ont étudié les niveaux d’activité des cellules microgliales- en vert sur visuel (ou de la microglie), des cellules immunitaires présentes dans le cerveau et la moelle épinière qui agissent comme première et principale défense immunitaire du système nerveux central (SNC). Les chercheurs ont utilisé la tomographie par émission de positons (TEP) et l’IRM, pour  comparer l’activité des cellules microgliales chez 56 participants, dont 14 à risque élevé de schizophrénie, âgés en moyenne de 24 ans, comparés à 14 témoins appariés pour l’âge et chez 14 patients atteints de schizophrénie, âgés en moyenne de 47 ans, comparés à 14 témoins sains appariés pour l’âge.

 

Une activité microgliale élevée chez les personnes atteintes ou à risque élevé de schizophrénie est constatée, cette activité élevée étant également associée à une réduction du volume de matière grise chez les patients ou les participants à risque élevé. Les auteurs notent une corrélation positive entre la gravité des symptômes et l’activité de la microglie chez les participants à risque.

 

Si ces résultats, obtenus sur un petit nombre de cas doivent être interprétés avec prudence, ils suggèrent que détecter et réduire cette suractivité avant même les premiers symptômes permettrait de prévenir la maladie. L’équipe de recherche prévoit ainsi de mener un essai clinique en regardant si les anti-inflammatoires pourraient contribuer à réduire, voire empêcher, les symptômes de la schizophrénie. Si cet essai était concluant, ce serait alors un pas important franchi, car avec un tel traitement, de très nombreux patients psychotiques seraient en mesure de réduire la gravité de leurs symptômes.

Cependant, dans un commentaire publié dans la même édition, les chercheurs mettent en garde contre toute automédication par anti-inflammatoires, sans prescription et surveillance médicale.

 

Source: The American Journal of Psychiatry October 16 2015 DOI: 10.1176/appi.ajp.2015.14101358

Microglial Activity in People at Ultra High Risk of Psychosis and in Schizophrenia: An [11C]PBR28 PET Brain Imaging Study