Suicide dans les trois mois qui suivent la sortie de l’hôpital

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Un risque élevé de suicide dans les trois mois qui suivent la sortie de l’hôpital psychiatrique

La mort d’un patient est toujours dramatique. Mais encore plus douloureusement ressentie quand il s’agit du décès par suicide d’un sujet ayant à peine quitté le service où il se trouvait hospitalisé ! Par convention, on considère que ce suicide survient rapidement quand une durée inférieure ou égale à trois mois s’est écoulée depuis le terme de cette hospitalisation.

Réalisée aux États-Unis sur deux cohortes (près de 800 000 adultes de 18 à 64 ans ayant été hospitalisés pour motif psychiatrique et plus d’un million avec antécédents d’hospitalisation pour motif non psychiatrique), une étude longitudinale (rétrospective) compare le risque de suicide pour ces deux populations dans les 90 premiers jours suivant ce séjour en milieu hospitalier (psychiatrique ou somatique). Les données recueillies comportent une statistique des décès par suicide (soit 370) constatés entre le 01/01/2001 et le 31/12/2007. Établis pour chaque catégorie de patients hospitalisés en psychiatrie en fonction du cadre diagnostique les concernant, et rapportés à 100 000 personnes-années, ces taux de suicide sont comparés à ceux observés pour des sujets « démographiquement appariés » dans la population générale des États-Unis et chez les personnes hospitalisées pour un motif non psychiatrique.

L’analyse de ces données épidémiologiques montre que la mortalité par suicide est, trois mois après la sortie de l’hôpital, la moins élevée chez les sujets hospitalisés pour un motif non psychiatrique (11,6 suicides pour 100 000 personnes-années) ; elle est même plus faible que la mortalité par suicide dans la population générale des États-Unis (environ 14,2 décès pour 100 000 personnes-années)[1], ce qui suggère la possibilité d’un certain effet préventif de l’hospitalisation (pour motif non psychiatrique) sur le risque de suicide. Par contre, les taux concernant la cohorte des patients avec diagnostic psychiatrique montrent un accroissement « particulièrement élevé du risque de suicide à court terme », quel que soit le type particulier de ce diagnostic psychiatrique :

–116,5 suicides pour 100 000 personnes-années, en cas d’addiction à un toxique (substance use disorder) ;
–160,4 suicides pour 100 000 personnes-années, en cas d’autre étiquette psychiatrique que les quatre envisagées dans cette liste ;
–168,3 suicides pour 100 000 personnes-années en cas de schizophrénie ;
–216 suicides pour 100 000 personnes-années lors de troubles bipolaires ;
–235,1 suicides pour 100 000 personnes-années en cas de trouble dépressif.

Et comme on pouvait s’y attendre a priori, les ratios ajustés (AHR, adjusted hazard ratios) confirment l’existence d’un risque plus élevé de suicide quand l’hospitalisation fut associée à :

–un diagnostic de dépression (AHR=2,0 intervalle de confiance à 95 % [1,4–2,8] ;
–un diagnostic de trouble bipolaire porté en ambulatoire (AHR=1,6 [1,2–2,1]) ;
–un diagnostic de schizophrénie porté en ambulatoire (AHR=1,6 [1,1–2,2]) ;
–ou avec une « absence totale de toute prise en charge ambulatoire » (AHR=1,7 [1,2–2,5] dans les six mois ayant précédé l’hospitalisation. Convaincre les patients de l’importance d’un suivi en ambulatoire permet ainsi de réduire de façon significative, après une hospitalisation en psychiatrie, le risque de suicide inopiné durant le premier trimestre.

[1] Pour la population générale des États-Unis, d’autres sources donnent des valeurs différentes :
–12,6 suicides pour 100 000 personnes-années [Thomas H. McCoy &coll.: Improving prediction of suicide and accidental death after discharge from general hospitals with natural language processing. JAMA Psychiatry, 2016;73(10): 1064–1071.]
–11,1 suicides pour 100 000 personnes-années (mais les statistiques utilisées remontent à 2005) [https://fr.wikipedia.org/wiki/Liste_des_pays_par_taux_de_suicide]

Dr Alain Cohen

 

Dans le traitement de la maladie bipolaire…

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le lithium tire encore son épingle du jeu !

Les automutilations sont une cause majeure de morbidité en cas de troubles bipolaires (BPD). Le risque de suicide est aussi considérablement accru. De fait, le risque annuel de passage à l’acte est, environ, 10 fois plus élevé que dans la population générale et celui de suicide, vie entière, 15 fois plus grand. Plusieurs essais cliniques randomisés ont fait la preuve que des drogues telles que le lithium, le valproate de sodium, l’olanzapine ou le fumarate de quetiapine stabilisaient l’humeur. Une méta-analyse regroupant 48 publications a suggéré que le taux de suicide était moindre sous lithium, sans différence décelable dans le taux d’automutilations. Il existe, dans la littérature médicale, des données éparses portant sur le risque d’automutilation sous traitement antipsychotique, sans, globalement de différences notables entre olanzapine et quetiapine mais, avec, en règle, un taux de suicide plus élevé avec les antipsychotiques de deuxième génération qu’avec le lithium ou le valproate. Quant au taux de blessures involontaires dans les BPD, il a été très peu étudié. Il serait environ 6 fois plus important que celui observé dans la population générale. Plusieurs mécanismes pourraient rendre compte de la supériorité du lithium dans les conduites suicidaires : réduction du nombre de rechutes dépressives lors des BPD, effet spécifique médié par la sérotonine diminuant les comportements agressifs et à risque, nécessité d’une surveillance rapprochée pouvant servir de support psychosocial.

Etude sur plus de 14 000 patients bipolaires

Un travail récent de J F Hayes, paru dans le JAMA Psychiatry, a comparé les taux d’automutilations, de blessures involontaires et de suicides chez des patients bipolaires chez qui avait été prescrit un traitement de maintenance par lithium, valproate, olanzapine ou quetiapine.  A été pris pour base l’étude de données issues des dossiers de santé électroniques d’une partie représentative de la population du Royaume-Uni, données recueillies entre le 1er janvier 1995 et le 31 Décembre 2013. Tous les individus âgés d’au moins 16 ans, bipolaires et recevant une prescription médicamenteuse d’un des 4 médicaments pendant une durée d’au moins 28 jours ont été inclus dans une cohorte longitudinale jusqu’au 31 Décembre 2013, en dehors des patients déjà traités ou chez qui un diagnostic de schizophrénie ou de troubles schizo affectif a été porté secondairement. Le critère principal d’évaluation a porté sur le nombre d’automutilations notifiées par les services d’urgence ou les médecins généralistes durant la période d’exposition médicamenteuse et les 3 mois suivants. Etaient inclus les empoisonnements volontaires, les comportements intentionnels auto dangereux et les blessures volontaires dont l’intention restait mal précisée. Les critères secondaires ont été les blessures involontaires, telles les chutes ou les accidents d’automobile et le taux de suicide. Les auteurs du travail ont mis au point, par méthode de régression logistique multinomiale, des scores de propension (PS) ajusté et apparié avec le lithium, avec intégration de multiples covariables : âge, date de début des traitements, origine ethnique, co morbidités, alcoolisme, toxicomanie ou tabagisme, indice de masse corporelle, symptomatologie anxieuse ou dépressive…

Sur 14 396 patients avec BPD, 6 671 ont été inclus dans la cohorte prospective ; 2 148 prenaient régulièrement du lithium, 1 670 du valproate, 1 477 de l’olanzapine et 1 316 de la quetiapine. La durée des prises de médicaments variait de 28 jours à plus de 17 ans.

Les patients sous lithium étaient, dans l’ensemble, plus âgés ; ils avaient moins d’antécédents dépressifs, anxieux ou de gestes d’automutilation antérieurs. Point notable, ils n’ont pas eu, durant le suivi, plus de contacts avec leur médecin.

Moins d’automutilations sous lithium

Le taux d’automutilations rapporté en soins primaires est de 340 (intervalle de confiance, IC, à 95 % : 313- 370) pour 10 000 personnes- années de risque (PYAR). En analyse non ajustée, ce taux est réduit sous lithium, comparativement à ceux sous valproate, olanzapine ou quetiapine.  Il se situe à 205 (IC : 175- 241) /10 000 PYAR sous lithium vs 392 (IC : 334- 460) sous valproate, 409 (IC : 345- 483) sous olanzapine et 582 (IC : 489- 692) sous quetiapine.

Le taux de blessures involontaires est de 610 /10 000 PYAR (IC : 579- 650). Après calcul du PS ajusté, comparativement avec le lithium, il est plus élevé avec le valproate (Hazard Ratio [HR] : 1,32 ; IC : 1,10- 1,58), la quetiapine (HR : 1,34 ; CI : 1,07- 1,69) mais semblable pour l’olanzapine.

Le taux de suicide est de 14/10 000 PYAR (IC : 9-21) pour l’ensemble de la population étudiée. Il paraît plus bas sous lithium mais sans significativité de par le faible nombre de cas observés.

Cette étude longitudinale, à priori la plus importante de la littérature retrouve donc un taux plus élevé d’automutilations en cas de traitement par valproate, olanzapine ou quetiapine que sous lithium, sans différence significative pour les 3 premières molécules entre elles. Cette augmentation reste manifeste après PS ajusté ou apparié au lithium. Ce travail fait apparaître également une baisse du taux de blessures involontaires avec le lithium mais ne peut mettre en évidence de différence des taux de suicides, du fait du faible nombre de cas rapporté durant le suivi. Ce taux plus faible d’auto blessures volontaires pourrait être le fait d’une meilleure stabilisation de l’humeur avec le lithium, d’où une diminution des comportements agressifs et des prises de risque. Il en irait de même dans le cas des blessures involontaires.

Ce travail a des points forts mais aussi quelques limites. Il a concerné un échantillon important, national et représentatif de la population UK. Il a été basé sur des données fiables, issues de dossiers électroniques. A l’inverse, ce mode de recueil a pu laisser échapper des cas non signalés ou non traités.  Le taux de suicide observé durant le suivi a été bas, rendant difficile la mise en évidence de différences significatives entre les différentes molécules. L’exposition médicamenteuse retenue dans l’analyse a pu, peu ou prou, différer de l’usage propre qu’en faisaient les patients. Les sujets sous lithium étaient, dans l’ensemble, plus âgés. Enfin, des co variables potentiellement importantes telles que le niveau éducationnel ou socio- économique n’ont pas été prises en compte.

En conclusion, de cette étude longitudinale représentative de la population générale UK, il ressort que les malades atteints de BPD sous traitement par lithium présentent un taux plus faible d’automutilations et de blessures involontaires, comparativement à d’autres médicaments. Ces résultats confirment ceux d’études antérieures, en règle observationnelles et limitées. Ils renforcent l’hypothèse que le lithium agit favorablement en diminuant les tendances agressives, en sus de son action stabilisante sur l’humeur.

Dr Pierre Margent

Schizophrénie : la piste de l’inflammation cérébrale

Allodocteurs.fr

Une étude menée par une équipe de chercheurs français révèle que l’inflammation périphérique observée chez des patients schizophrènes est associée à un quotient intellectuel plus bas et une altération des fonctions cognitives. Des résultats qui pourraient ouvrir la voie à de nouvelles prises en charge.

 

Le rôle joué par l’inflammation cérébrale dans les maladies psychiatriques est une piste sur laquelle plusieurs équipes de chercheurs travaillent depuis plusieurs années. Un nouveau pas vient d’être franchi avec une étude française publiée dans la revue britannique Schizophrenia Bulletin. Cette étude a été menée sur le réseau des dix Centres Experts FondaMental Schizophrénie auprès de 369 patients entre 2011 et 2015. Les patients ont passé lors d’un bilan une évaluation complète de leur santé mentale et physique.

Pour mesurer l’inflammation, les chercheurs ont utilisé une analyse de sang pour détecter la protéine C réactive (CRP), un marqueur de l’inflammation. Et les résultats sont sans appel : ceux qui présentaient des taux de CRP anormalement élevés, signe d’une inflammation chronique, avaient des scores de fonctionnement intellectuel général plus bas que les autres. Et en analysant plus finement leurs fonctions cognitives, les chercheurs ont constaté des altérations globales de leurs capacités de mémoire, de concentration, d’apprentissage et de raisonnement. « Cette inflammation provient de plusieurs sources. Parmi les mieux identifiées, il y a un régime alimentaire riche en sucres et en graisses saturées, un manque d’activité physique et la consommation de tabac et de cannabis« , explique le Dr Guillaume Fond, psychiatre à l’hôpital Albert Chenevier (AP-HP) et co-auteur de l’étude.

Les altérations cognitives représentent la plus grande source de handicap pour les patients souffrant de schizophrénie. Les résultats de cette étude pourraient ouvrir de nouvelles voies pour la prise en charge de ces patients. « Pour l’instant, le traitement de référence de la schizophrénie, ce sont les antipsychotiques, des médicaments qui font diminuer la dopamine dans le cerveau. Mais on pense que si on allait directement cibler les sources de l’inflammation, on pourrait couper le mal à la racine et améliorer considérablement les soins« , estime le Dr Guillaume Fond.

Les chercheurs évoquent notamment la possibilité de prescrire aux patients schizophrènes des anti-inflammatoires, des oméga 3, de la N-acetyl-cysteine (un acide aminé antioxydant), de la vitamine D ainsi que des modifications du régime alimentaire et de l’activité physique afin d’améliorer leurs capacités cognitives.

 Par La rédaction d’Allodocteurs.fr

 

L’origine biologique de la schizophrénie démontrée pour la première fois, disent des chercheurs

Une étude, publiée dans la revue Nature, a démontré pour la première fois une cause biologique pour la schizophrénie.

Les chercheurs ont montré que le risque d’une personne est accru si elle hérite de variantes spécifiques dans un gène lié à « l’élagage synaptique », qui est l’élimination des synapses (connexions) les moins efficaces entre les neurones.

L’élagage synaptique étant particulièrement actif dans le cortex préfrontal au cours de l’adolescence, l’étude aide à expliquer pourquoi la maladie apparaît le plus fréquemment à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et pourquoi le cortex préfrontal chez les personnes atteintes de la maladie est plus mince.

L’étude, menée par Steven McCarroll et ses collègues de l’Université Harvard et du Boston Children’s Hospital, est basée sur l’analyse du génome de près de 65 000 personnes, l’examen d’échantillons de cerveaux post-mortem de centaines de personnes et l’utilisation d’un modèle animal pour démontrer le rôle d’une protéine du système immunitaire liée aux variantes génétiques étudiées joue un rôle auparavant insoupçonné dans le développement du cerveau.

Le gène appelé composant 4 du complément (C4) joue un rôle bien connu dans le système immunitaire. La nouvelle étude montre qu’il joue aussi un rôle important dans le développement du cerveau et le risque de schizophrénie.

Cette nouvelle compréhension ouvre la voie à de futures stratégies thérapeutiques dirigées vers les racines de la maladie contrairement aux médicaments actuels, soulignent les chercheurs. Ils espèrent aussi qu’elle conduira à la découverte de biomarqueurs qui pourraient aider à clarifier le pronostic chez les personnes qui sont identifiées comme étant particulièrement à risque.

(1) Beth Stevens, Michael Carroll et Aswin Sekar.

Psychomédia avec sources : Broad Institute, New York Times.

 

Qui aide les aidants ?

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Avec la tendance croissante à prolonger au maximum le maintien au domicile de personnes souffrant d’une maladie mentale chronique ou neurodégénérative (comme la maladie d’Alzheimer), et avec l’augmentation importante de la prévalence de ces affections dans une population vieillissante, le tout conjugué avec l’objectif économique de limiter le dérapage des dépenses de santé (impératif a priori contradictoire avec cet essor de certaines problématiques neuropsychiatriques !), l’entourage proche de ces malades est (quand il existe) souvent mis à contribution pour les aider de leur mieux, et retarder ainsi une prise en charge institutionnelle. Mais, expliquent deux praticiens australiens, le « poids » pesant ainsi sur les épaules de ces aidants implique des « défis » résultant des « difficultés liées à l’acuité et à la chronicité des troubles, à la charge financière, et aux restrictions des activités sociales et des loisirs » éprouvées par les aidants, définis comme ceux qui « s’occupent d’une personne dépendante (âgée, malade ou handicapée). » Or la détresse éventuelle de ces aidants et les conséquences parfois négatives pour leur propre santé sont mal reconnues.

Bien que certaines de ces personnes se dévouant auprès d’un proche « signalent un aspect positif dans cette prestation de soins », beaucoup d’aidants éprouvent (souvent en silence) des sentiments douloureux : « chagrin, solitude, colère, honte, désespoir, inquiétude. » Si certains de ces aidants parviennent à se consacrer sans dommage à cette fonction implicite de « soignant » concourant à réduire de façon significative « le fardeau et le coût des troubles mentaux » pour la société, d’autres peinent à trouver les informations et le soutien qui les aideraient à « faire face efficacement » et risquent alors d’endurer eux-mêmes des difficultés augmentant l’impact de la problématique du proche dans son entourage, avec parfois des « conséquences tragiques » pour le sujet dépendant, la personne aidante, et l’environnement familial. Ces problèmes peuvent être « amplifiés par des difficultés préexistantes ou émergeantes » dans la relation avec la personne aidée. Des aidants « accablés » tendent à négliger leurs propres besoins de soins, avec les conséquences prévisibles pour leur santé physique et psychique.

Comparativement à la population générale en Australie, rappellent les auteurs, « les aidants des personnes atteintes de problèmes de santé mentale ont plus de troubles psychiatriques. » Pour les auteurs, ce constat préoccupant implique « la nécessité urgente de soutenir cette main-d’œuvre informelle (this informal workforce). »

Dr Alain Cohen

 

HALLUCINATIONS: Elles ont leur marqueur morphologique dans le cerveau

sante-log

La schizophrénie touche environ 1 personne sur 100, soit 600.000 personnes en France, et les hallucinations, qui ne sont pas un critère suffisant de diagnostic, font néanmoins partie des symptômes les plus fréquents de la maladie. Elles affectent environ 70% des patients schizophrènes. Cette recherche par scans du cerveau de personnes atteintes identifie des marqueurs morphologiques dans le cerveau, associés à la fréquence des hallucinations. Alors que ces marqueurs impliquent des zones cérébrales qui se développent autour de la naissance, c’est peut-être l’espoir de pouvoir, à terme, détecter dès l’enfance le risque élevé

de schizophrénie.

Les chercheurs de l’Université de Cambridge, de Durham, du Trinity College (Dublin), et de Macquarie (Australie) ont étudié 153 scans du cerveau de patients schizophrènes, avec ou sans hallucinations vs personnes en bonne santé. La recherche identifie plusieurs marqueurs, dont un sur un sillon particulier, près de l’avant de chaque hémisphère, associé à la survenue d’hallucinations dans la schizophrénie.

2 marqueurs morphologiques spécifiques :

  • L’analyse révèle ainsi que le sillon frontal paracingulaire, une sorte de pli dans le cortex préfrontal médian, est significativement plus court chez les personnes atteintes de schizophrénie qui éprouvent des hallucinations. Une réduction de la longueur du sillon d’1 cm est associée à un risque accru de près de 20% d’hallucinations.
  • Ensuite, le volume de matière grise entourant immédiatement le sillon est plus important 
chez les patients éprouvant des hallucinations

Le sillon paracingulaire, entre réel et imaginaire : Les hallucinations sont donc bien associées à des différences spécifiques dans la partie frontale du cerveau. Ici, les auteurs remarquent que de précédentes recherches ont déjà suggéré l’implication du sillon paracingulaire dans notre capacité à faire la distinction entre le réel et l’imaginaire.

Si, à ce stade, les implications liées à ces nouvelles données sont limitées, la recherche ouvre néanmoins 2 perspectives :

–         – Celle de pouvoir suivre via IRM répétées les modifications du cerveau, chez des patients à haut risque ou au cours de l’évolution de la maladie, chez des patients diagnostiqués.

–         – Pouvoir détecter le risque aussi, dès l’enfance, alors que ces zones cérébrales se développent autour de la naissance.

 

Source: Nature Communications November 17 2015 doi:10.1038/ncomms9956 Paracingulate sulcus morphology is associated with hallucinations in the human brain

La crise psychotique aiguë en médecine de ville

 

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Paris, France – Face aux crises psychotiques, le généraliste, comme souvent, se retrouve en première ligne. L’objectif est de transférer rapidement et dans de bonnes conditions le sujet aux urgences d’un hôpital. Lors des Entretiens de Bichat , le Dr Nathalie Seigneurie-Mussot (Hôpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux) a rappelé les principes de la conduite à tenir [1].

D’abord, la crise psychotique, ou bouffée délirante, est une urgence psychiatrique. La famille est parfaitement désemparée face à des symptômes graves, et d’apparition rapide : deux semaines au plus. Le patient, lui, n’a pas conscience de son état, et n’est pas demandeur de soins. Il existe un risque de mise en danger.

Les symptômes psychotiques surviennent sans élément d’orientation vers une étiologie organique. Il s’agit d’idées délirantes, d’hallucinations, de perturbation des perceptions, sur fond d’une désorganisation profonde du comportement normal.

Le Dr Seigneurie-Mussot a rappelé que le syndrome délirant est caractérisé par « un mécanisme, des thèmes, un degré de systématisation, et une participation émotionnelle ».

Le syndrome dissociatif, lui, est caractérisé « dans le domaine intellectuel, par des troubles du cours de la pensée, du langage, des illogismes, dans le domaine affectif par une discordance idéo affective, et dans le domaine psychomoteur, par la bizarrerie ou un maniérisme ».

Se faire aider

L’intervention du médecin commence par une vérification de l’intégrité physique du patient, et une sécurisation de l’environnement (fenêtres, objets blessants, moyens de strangulation, médicaments, accès à la salle de bains où le patient pourrait s’enfermer,…).

Il faut ensuite écarter la famille, et évaluer la violence du sujet, son impulsivité. Cette évaluation comporte une dimension médico-légale : quel danger court le patient, et quel danger fait-il courir à son entourage et à la société ?

Il faut enfin sédater le patient si nécessaire.

Jusqu’à cette étape, « il ne faut pashésiter à appeler de l’aide : pompiers, police, Samu », souligne le Dr Seigneurie-Mussot. « Il ne faut pas hésiter non plus à interpeller le centre médico psychologique (CMP), qui peut détacher une équipe».

Enfin, « il faut s’assurer de l’acheminement du patient vers les urgences les plus proches ». L’ambulance peut être envoyée par le Samu. Il existe par ailleurs des sociétés d’ambulance spécialisées dans le transport de patients psychiatriques.

L’enjeu, c’est le pronostic

A l’hôpital, est réalisé « un bilan minimum d’organicité » (examen clinique, bilan sanguin, imagerie cérébrale, recherche de toxiques dans les urines, EEG). Une fois éliminées les causes organiques, l’hospitalisation en psychiatrie « est la règle plutôt que l’exception, pour mettre en place un traitement antipsychotique et un suivi adéquat après la phase aiguë ».

Passé le premier épisode, « l’enjeu est de savoir s’il peut recommencer », explique le Dr Seigneurie-Mussot.

Il peut être une réponse à un traumatisme émotionnel intense. La brièveté de l’épisode et la bonne réponse au traitement sont alors des facteurs de bon pronostic. Il peut aussi s’agir d’un épisode inaugural, marquant l’entrée dans une pathologie chronique, schizophrénie ou trouble bipolaire. Et « un délai trop long entre l’émergence des premiers symptômes et la mise en place d’un traitement est un facteur de mauvais pronostic », indique le Dr Seigneurie-Mussot pour souligner l’urgence.