La crise psychotique aiguë en médecine de ville

 

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Paris, France – Face aux crises psychotiques, le généraliste, comme souvent, se retrouve en première ligne. L’objectif est de transférer rapidement et dans de bonnes conditions le sujet aux urgences d’un hôpital. Lors des Entretiens de Bichat , le Dr Nathalie Seigneurie-Mussot (Hôpital Corentin-Celton, Issy-les-Moulineaux) a rappelé les principes de la conduite à tenir [1].

D’abord, la crise psychotique, ou bouffée délirante, est une urgence psychiatrique. La famille est parfaitement désemparée face à des symptômes graves, et d’apparition rapide : deux semaines au plus. Le patient, lui, n’a pas conscience de son état, et n’est pas demandeur de soins. Il existe un risque de mise en danger.

Les symptômes psychotiques surviennent sans élément d’orientation vers une étiologie organique. Il s’agit d’idées délirantes, d’hallucinations, de perturbation des perceptions, sur fond d’une désorganisation profonde du comportement normal.

Le Dr Seigneurie-Mussot a rappelé que le syndrome délirant est caractérisé par « un mécanisme, des thèmes, un degré de systématisation, et une participation émotionnelle ».

Le syndrome dissociatif, lui, est caractérisé « dans le domaine intellectuel, par des troubles du cours de la pensée, du langage, des illogismes, dans le domaine affectif par une discordance idéo affective, et dans le domaine psychomoteur, par la bizarrerie ou un maniérisme ».

Se faire aider

L’intervention du médecin commence par une vérification de l’intégrité physique du patient, et une sécurisation de l’environnement (fenêtres, objets blessants, moyens de strangulation, médicaments, accès à la salle de bains où le patient pourrait s’enfermer,…).

Il faut ensuite écarter la famille, et évaluer la violence du sujet, son impulsivité. Cette évaluation comporte une dimension médico-légale : quel danger court le patient, et quel danger fait-il courir à son entourage et à la société ?

Il faut enfin sédater le patient si nécessaire.

Jusqu’à cette étape, « il ne faut pashésiter à appeler de l’aide : pompiers, police, Samu », souligne le Dr Seigneurie-Mussot. « Il ne faut pas hésiter non plus à interpeller le centre médico psychologique (CMP), qui peut détacher une équipe».

Enfin, « il faut s’assurer de l’acheminement du patient vers les urgences les plus proches ». L’ambulance peut être envoyée par le Samu. Il existe par ailleurs des sociétés d’ambulance spécialisées dans le transport de patients psychiatriques.

L’enjeu, c’est le pronostic

A l’hôpital, est réalisé « un bilan minimum d’organicité » (examen clinique, bilan sanguin, imagerie cérébrale, recherche de toxiques dans les urines, EEG). Une fois éliminées les causes organiques, l’hospitalisation en psychiatrie « est la règle plutôt que l’exception, pour mettre en place un traitement antipsychotique et un suivi adéquat après la phase aiguë ».

Passé le premier épisode, « l’enjeu est de savoir s’il peut recommencer », explique le Dr Seigneurie-Mussot.

Il peut être une réponse à un traumatisme émotionnel intense. La brièveté de l’épisode et la bonne réponse au traitement sont alors des facteurs de bon pronostic. Il peut aussi s’agir d’un épisode inaugural, marquant l’entrée dans une pathologie chronique, schizophrénie ou trouble bipolaire. Et « un délai trop long entre l’émergence des premiers symptômes et la mise en place d’un traitement est un facteur de mauvais pronostic », indique le Dr Seigneurie-Mussot pour souligner l’urgence.