Recherche en santé mentale, un constat en demi-teinte

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Partout dans le monde, les décideurs voudraient savoir si les moyens humains et financiers investis dans la recherche sont ou non suivis d’effets pertinents. Une équipe australienne s’intéresse ainsi aux priorités de recherches en matière de santé mentale.

Depuis une dizaine d’années, rappellent les auteurs, l’Australie a connu une « augmentation de l’investissement dans les services de santé mentale » soutenue par une politique « axée sur la prévention et l’intervention précoce », et visant notamment à la réduction des risques de suicide. Cependant, ces ambitions louables ne se traduisent pas toujours, en pratique, par des augmentations de crédits : « la proportion des financements pour les troubles affectifs, la démence et la psychose a augmenté, mais pas pour les troubles anxieux ni pour la prévention du suicide. » Le financement dans le domaine de la pédopsychiatrie a aussi diminué, de même que celui des actions de prévention et de promotion de la santé mentale en général.

Cette « insuffisance des financements » contraste avec les priorités officiellement affichées : prévention du suicide, recherches en pédopsychiatrie, recherches en gérontopsychiatrie, etc. Concrètement, malgré certaines réformes récentes dans les politiques de santé mentale (en Australie), on constate « peu de changement dans le financement de la recherche et des publications » la concernant. Et les « lacunes persistantes » se révèlent au fond « très similaires à celles identifiées dix ans plus tôt », et montrant notamment que les problèmes concernant le suicide, les troubles de la personnalité, et les troubles anxieux ne sont toujours pas « suffisamment investis par la recherche. »

En pratique, le seul « axe majeur » pour lequel existent des « preuves modestes de changement » est le soutien aux recherches sur les troubles affectifs. C’est donc un constat en demi-teinte pouvant susciter simultanément, comme dans l’image classique du verre rempli à moitié, pessimisme ou optimisme.

Dr Alain Cohen

Aline et Catherine, bénévoles pour l’UNAFAM

Aline et Catherine, bénévoles pour l'UNAFAM

Aline et Catherine, bénévoles pour l’UNAFAM

L’UNAFAM (Union Nationale de Familles et Amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques) est une association reconnue d’utilité publique qui œuvre pour accompagner et améliorer la vie des personnes touchées par les conséquences de troubles psychiques sévères. Rencontre avec Aline et Catherine, deux de ces bénévoles.

En France, les pathologies relevant de la psychiatrie se situent au 3ème rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires. En Lorraine, 70 000 familles sont confrontées à ces pathologies qui concernent toutes les populations sans distinction d’âge, de sexe ou de milieu social et qui apparaissent principalement au moment de l’adolescence ou au début de la vie d’adulte, entre 15 et 30 ans. Les maladies psychiques ont un impact direct sur la vie de la personne malade (souffrance, isolement, désocialisation, …), mais également sur ses proches, indispensables dans l’accompagnement et le soutien de ces personnes, mais bien souvent démunis et isolés face à une maladie peu ou mal connue. Forte d’un réseau bénévole d’entraide et de défense, l’Unafam accueille, écoute, soutient, forme et représente familles et amis, qui accompagnent au quotidien des personnes malades psychiques, afin de les aider à sortir de l’isolement pour mieux vivre ensemble.

Habitante de Vandœuvre, Aline Arthaud est bénévole à l’UNAFAM depuis près de 20 ans : « Mon fils souffre de troubles bipolaires depuis une vingtaine d’année. Au départ, face à cette situation, on se sent seul et désemparé. Après de nombreuses consultations de psychiatres et suite à un article paru dans un magazine, mon mari et moi avons contacté l’UNAFAM à Paris, qui nous à donné les coordonnées de l’UNAFAM 54. Il faut savoir qu’il existe une antenne de l’association dans chaque département. En plus de rencontrer des familles confrontées à la même maladie que nous, nous avons bénéficié de formations nous permettant d’acquérir des savoirs faire face à certains comportements. Aujourd’hui, la maladie de notre fils est stabilisée depuis une dizaine d’années, il est autonome à 80 %, et je pense que l’implication de l’UNAFAM y est pour quelque chose. J’ai tout de suite voulu m’investir au sein de cette association, pour redonner ce que chacun a pu apporter à ma famille. Je fais du secrétariat et de la communication pour l’association, m’occupant du bulletin départemental de liaison. Il est essentiel pour moi d’offrir toute l’aide et le soutien qu’il m’est possible de donner aux familles d’enfants souffrant de troubles psychiques. »

Catherine Paul, bénévole à l’UNAFAM depuis un an :
« Mon fils souffre de schizophrénie depuis près de 17 ans, mais il a fallu 7 ans pour que les spécialistes mettent un nom sur son mal. Il y a 3 ans, un ami m’a parlé de l’UNAFAM et j’ai pris contact avec l’association. J’ai participé à des groupes de parole et rencontré des familles dans la même situation que moi, ce qui est une source indéniable d’informations. Au moment de prendre ma retraite l’année dernière, il fallait que je donne de mon temps pour une association qui a été d’une aide précieuse à un moment important de ma vie, c’est pourquoi j’ai décidé de devenir bénévole. »

Pour plus d’informations : www.unafam54.org
Tél : 03 83 53 26 57

Travailler avec une maladie bipolaire

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Pourtant, malgré cette lourde incidence économique, l’insertion des sujets bipolaires dans le monde du travail demeure un thème encore trop délaissé, déplorent des chercheurs britanniques dans Acta Psychiatrica Scandinavica. À travers une méta-analyse portant sur 25 études (et concernant près de 5 000 personnes atteintes d’un trouble bipolaire suivies en moyenne pendant 4,9 ans), les auteurs s’efforcent « d’identifier les perspectives d’emploi à long terme des patients avec un trouble bipolaire. » Ils observent que, dans la plupart des études à ce propos, environ « 40 à 60 % des sujets travaillent. » À la manière de l’histoire classique du verre (à moitié plein ou à moitié vide) partageant les optimistes et les pessimistes, on peut soit en conclure avec satisfaction qu’un individu bipolaire sur deux n’est pas rejeté du monde du travail, soit s’inquiéter au contraire avec consternation qu’un bipolaire sur deux reste exclu de ce vecteur incontestable d’intégration sociale. Et comme on pouvait le craindre d’emblée, cette analyse confirme que « le trouble bipolaire semble conduire à une sous-performance au travail », puisque 40 à 50 % des intéressés souffrent d’un « déclassement professionnel au fil du temps », les niveaux d’emploi se révélant en effet « plus élevés chez les patients en début de maladie » qu’en cas d’affection plus ancienne.

Une note d’optimisme se dégage cependant : certes, la maladie bipolaire « dégrade les possibilités d’emploi à long terme » mais, même chez les patients souffrant de troubles bipolaires au long cours, le maintien dans le monde du travail demeure possible « près de six fois sur dix. » Moins dramatique qu’on aurait pu le redouter a priori, ce constat incite donc à « encourager la démarche d’une intervention précoce dans les troubles bipolaires. »

Dr Alain Cohen

 

 

Ajouter un additif au traitement de la schizophrénie ?

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Outre l’hyperactivité dopaminergique, un hypofonctionnement des récepteurs NMDA [N-méthyl-D-aspartate)[1] joue un rôle important dans la physiopathologie de la schizophrénie. Aussi l’amélioration de ce type de neurotransmission NMDA est-elle considérée comme une possible innovation thérapeutique. À ce jour, divers essais dans cette voie ont montré une efficacité certaine, mais limitée, sur les symptômes positifs et négatifs, comme dans le domaine cognitif.

Pour renforcer la fonction NMDA, une autre méthode consiste à élever les niveaux d’acides D-aminés[2] en bloquant leur métabolisme. Le benzoate de sodium (essentiellement utilisé comme conservateur alimentaire) est justement un inhibiteur de l’oxydase d’acide D-aminé récemment testé dans un essai contrôlé (en double insu contre placebo) dans deux centres médicaux de Taiwan, sur 52 patients avec schizophrénie chronique, déjà stabilisés avec des neuroleptiques depuis au moins 3 mois.

Cette étude visait à vérifier l’innocuité et l’efficacité de ce nouveau médicament, proposé comme adjuvant dans cette psychose. Ce traitement (ou le placebo) a été proposé à la posologie de 1 gramme/jour pendant six semaines et son incidence (bénéfice clinique, fonctions cognitives, éventuels effets indésirables) a été évaluée régulièrement (deux fois par semaine), notamment par les scores à l’échelle PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)[3].

On constate que ce traitement adjuvant par le benzoate de sodium entraîne « une amélioration de 21 % au score total de l’échelle PANSS » et des effets importants sur certaines sous-échelles (évaluation des symptômes négatifs, évaluation du fonctionnement global, échelle de qualité de la vie, impression clinique globale). Cette amélioration est également sensible dans les subtests de neurocognition (comme la vitesse de traitement de l’information et l’apprentissage visuel). La tolérance du produit s’est révélée « bonne, sans effets adverses marqués. »

Il ne s’agit certes que d’une étude « préliminaire », mais les auteurs jugent ses résultats « prometteurs » et estiment qu’une telle inhibition de l’oxydase d’acide D-aminé pourrait constituer une « nouvelle approche pour développer de nouveaux médicaments contre la schizophrénie. »

[1] http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9cepteur_NMDA
[2] Dans la projection de Fisher, la forme L ou D se réfère à la position de l’avant-dernier groupe amino : cf.http://as.vanderbilt.edu/chemistry/Rizzo/Chem220b/Fischer.pdf
[3] http://schizophrenies.fr/PDF/echelle-PANSS-POSITIVE-AND-NEGATIVE-SYNDROME-SCALE.pdf

Dr Alain Cohen

Susceptibilité génétique commune entre schizophrénie et TDAH

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Il existe, expliquent les auteurs d’une étude britannique sur ce thème, « des preuves récentes d’un certain degré de susceptibilité génétique commune entre la schizophrénie à l’âge adulte et le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) dans l’enfance. » Heureusement, vu la prévalence considérable du TDAH, cette association ne concernerait que des « variantes chromosomiques rares. »

Portant sur 727 enfants avec TDAH et 2 067 sujets-contrôles, et exploitant des données de type Genome-Wide Association Study (association pangénomique)[1] émanant du Psychiatric Genomics Consortium[2] pour définir des allèles « sur-représentés chez les personnes atteintes de schizophrénie » et pour rechercher leur plus grande fréquence éventuelle chez les sujets avec TDAH, l’étude en question visait à déterminer l’existence d’un « chevauchement » possible entre les allèles majorant le risque de schizophrénie chez les adultes et les allèles augmentant celui de TDAH chez les enfants.

Les auteurs observent que les allèles de risque pour la schizophrénie permettent de « mieux discriminer les cas de TDAH, relativement aux sujets-témoins » (p≈10-4 ;  coefficient de détermination R2 = 0,45 % )[3], avec une « plus forte discrimination pour les allèles communs, simultanément, à la schizophrénie et aux troubles bipolaires chez l’adulte » (p≈10-5 ; coefficient de détermination R2 = 0,59 %).

Les auteurs estiment que cette « preuve croissante » d’une susceptibilité génétique commune, « modeste mais significative », entre la schizophrénie à l’âge adulte et les TDAH dans l’enfance souligne également « l’importance des recherches transcendant les frontières traditionnelles entre les diagnostics. »

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/Genome-wide_association_study
[2] https://pgc.unc.edu/
[3] http://www.modalisa.com/Lexique/R2coefdetermi.html

Dr Alain Cohen

Soins psychiatriques sans consentement : quelles nouveautés ?

 

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Soins psychiatriques sans consentement : quelles nouveautés ?

Publié le 09.10.2013 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)

La loi concernant les droits, la protection et les modalités de prise en charge des personnes recevant des soins psychiatriques a été publiée au Journal officiel du dimanche 29 septembre 2013. Elle modifie un certain nombre de dispositions issues de la loi du 5 juillet 2011.

La loi supprime le statut légal des unités pour malades difficiles, unités psychiatriques dans lesquelles la surveillance comme les mesures de sûreté particulières impliquaient un haut niveau de contrainte pour le malade. En revanche, la loi maintient un régime juridique spécifique pour les personnes pénalement irresponsables ayant commis des actes d’une particulière gravité : la sortie d’hospitalisation ne pourra intervenir qu’après étude approfondie de la situation psychiatrique de l’intéressé.

La loi renforce par ailleurs le régime juridique applicable aux soins sans consentement en améliorant le contrôle du juge des libertés et de la détention sur ces mesures. Le juge des libertés et de la détention se déplacera dans l’établissement hospitalier et statuera dans une salle d’audience attribuée au ministère de la justice, spécialement aménagée sur l’emprise de l’établissement de santé ou, en cas de nécessité, sur l’emprise d’un autre établissement de santé situé dans le ressort du tribunal de grande instance. Par ailleurs, à l’audience, la personne faisant l’objet de soins psychiatriques sera entendue, assistée ou représentée par un avocat choisi, désigné au titre de l’aide juridictionnelle ou commis d’office. Si, au vu d’un avis médical motivé, des motifs médicaux font obstacle, dans son intérêt, à son audition, la personne sera alors exclusivement représentée par un avocat. Enfin, dans le but de favoriser la guérison, la réadaptation et la réinsertion sociale des patients ou d’effectuer des démarches extérieures, la loi autorise la possibilité de sorties de courte durée (sorties accompagnées d’une durée maximale de 12 heures et sorties non accompagnées d’une durée maximale de 48 heures).

Cette loi fait suite à une décision du Conseil constitutionnel du 20 avril 2012 qui avait jugé contraires à la Constitution plusieurs dispositions du code de la santé publique relatives à l’admission des patients en unités pour malades difficiles et aux hospitalisations sans consentement des personnes pénalement irresponsables décidées par le préfet.

 

HANDICAP Comité interministériel du handicap : le oui-mais des associations

La gazette.frLe comité interministériel du handicap du 25 septembre 2013 a fixé les grands axes de la politique que le gouvernement entend engager en matière de handicap. Les associations attendent maintenant la concrétisation des très nombreuses mesures annoncées.

 

 

Les associations de personnes handicapées ont massivement salué « l’ambition » de la feuille de route gouvernementale annoncée le 25 septembre, lors de la première réunion du Comité interministériel du handicap (CIH) – « en soi, un tel événement est déjà historique puisque le Comité Interministériel ne s’était jamais réuni depuis sa création en 2009», n’a pas hésité à écrire l’Unapei.

La fédération Fegapei des associations gestionnaires au service des personnes handicapées prend, elle acte « des avancées vers une société inclusive » contenues dans les mesures annoncées, sur les quatre volets prioritaires du relevé de décisions : la jeunesse, l’emploi, l’accessibilité, l’accompagnement médico-social.

L’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss), relève, elle que « le renforcement des actions de l’Etat dans un cadre interministériel favorise une approche transversale de la politique du handicap » ce qui correspond à ses attentes d’un « développement d’une politique sociétale du handicap ».

Des annonces à concrétiser- Concernant l’accès aux soins, l’Uniopss se félicite de la prise en charge à 100 % des frais de transport des enfants se rendant en Centre d’action médico-sociale précoce et en Centre médico-psycho-pédagogique … pour aussitôt souligner que cette annonce est «l’une des rares directement opérationnelles » !

Le « mais » de toutes les associations est là. Beaucoup des mesures annoncées sont renvoyées à des concertations, groupes de travail… « Toutes les mesures annoncées ne se déclinent pas en actions concrètes, accompagnées d’un chiffrage précis, qui devrait trouver sa traduction immédiate notamment dans le cadre des projets de loi de finances et de financement de la sécurité sociale », déplore la fédération d’associations gestionnaires Fegapei.

L’Uniopss prévient, elle aussi, qu’elle restera « vigilante à la traduction financière » des engagements du CIH, « à l’heure des arbitrages budgétaires dans le cadre des projets de loi de finances et de financement de la Sécurité sociale »

De son côté, « déçue de l’absence de mesures nouvelles et concrètes sur les ressources et la compensation », l’Association des paralysés de France (APF) attend « avec impatience » les travaux des groupes de travail sur ces deux sujets, annoncés par le Premier ministre.

Accessibilité : une tâche délicate – Une concertation sous forme de tables rondes doit s’ouvrir, sur les agendas d’accessibilité programmée (AdAp) et l’adaptation des normes pour les établissements recevant du public, la voirie et les transports. Elle sera présidée par Claire-Lise Campion, sénatrice de l’Essonne et auteur du rapport Réussir 2015, et animée par la délégation ministérielle à l’accessibilité. Les groupes de travail devraient être constitués la semaine prochaine. Il s’agira principalement de tables rondes, le but étant de trouver des points de consensus et de mettre tous les partenaires autour de la table.

Une tâche délicate l’attend : obtenir un consensus entre les associations d’une part, et les décideurs/financeurs, d’autre part. La fédération Fnath des accidentés de la vie annonce d’ores et déjà sa participation « afin que les Ad’AP ne constituent pas un moyen d’enterrer la mise en accessibilité de la Cité » tout en notant « avec satisfaction » la volonté du gouvernement d’encadrer ce dispositif de sanctions administratives financières. Sur l’ajustement des normes, elle « sera vigilante à ce que cela ne conduise pas à ouvrir une boîte de Pandore et à entériner des reculs ». L’APF lance, elle, le 9 octobre, sa nouvelle campagne d’appel au don, axée sur le thème de l’accessibilité, et dit attendre du gouvernement un véritable plan Marshall « pour que la société se mette en marche vers l’accessibilité et ce, dès la fin de l’année ».

Du côté des collectivités, qui, pour l’instant n’ont pas réagi officiellement, Elisabeth Lamure, co-présidente du groupe de travail accessibilité à l’Association des maires de France estime, à titre personnel que « la mise en place des Ad ‘AP apporterait une bouffée d’oxygène aux communes, qui pourront plus sereinement établir une planification de la mise en accessibilité ». La sénateur-maire de Gleizé (Rhône) souligne que « les collectivités s’interrogent depuis longtemps sur leur capacité à réaliser l’accessibilité universelle de leurs établissements recevant du public. Beaucoup a déjà été fait, mais les travaux et interventions techniquement compliqués et d’un coût important restent à faire ». Pour elle, les associations le savent, et « malgré leurs attentes fortes », c’est dans un « climat apaisé » que devraient se dérouler «des mois de travaux importants et denses».

Les groupes de travail doivent être constitués cette semaine. Des tables rondes mettront tous les partenaires autour de la table, des éventuelles rencontres bilatérales étant prévues en cas de besoin.

Leurs conclusions devront être remises fin janvier 2014 au Premier ministre. Le Gouvernement élaborera ensuite un projet de loi d’habilitation à prendre par ordonnances.

Le service rendu par les MDPH
Avec plus de 4 millions de demandes par an, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) « font face à des difficultés de fonctionnement qui allongent les délais de réponse et altèrent l’ambition de personnaliser les réponses ». Le relevé de décisions du CIH préconise la généralisation de la dématérialisation des demandes, et la simplification de celles concernant le stationnement, l’harmonisation des pratiques d’évaluation, et une « gouvernance territoriale du handicap » qui fait référence à une déclaration commune de l’Assemblée des départements de France et une soixantaine d’associations sur les maisons de l’autonomie.

Pour Igor Dupin, président de l’association des directeurs de MDPH, « la dématérialisation des demandes est un objectif totalement partagé », d’ailleurs un travail est en cours avec la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) sur les systèmes d’information. Quant à la carte de stationnement « il ne s’agit vraiment pas de l’alpha et l’oméga de l’activité des MDPH, loin de là » et rappelle que la délivrance de ces cartes incombe aux préfectures.

En revanche, l’équité de traitement sur tout le territoire « est un véritable enjeu » auquel doivent contribuer l’harmonisation de l’évaluation : « les MDPH sont en train de se doter des outils nécessaires », souligne-t-il.

En ce qui concerne « les évolutions de la gouvernance territoriale des politiques du handicap et de la perte d’autonomie » sur lesquels le gouvernement veut « mettre en place un dialogue », Igor Dupin voit en « filigrane » une contradiction avec un autre passage du relevé de décisions qui cite les commissions exécutives (Comex) comme exemplaires de la participation des associations. On le sait, les conseils généraux militent pour une intégration des MDPH dans leurs services, et les futures Maisons de l’autonomie aussi….